HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE

DEFINITIONS

L’hypothermie est définie par la chute de la température centrale en dessous de 35° Celsius. Classiquement, on parle d’hypothermie modérée au-dessus de 32°, d’hypothermie grave de 32° à 25° et majeure en dessous ; mais sa gravité dépend beaucoup du patient, de l’étiologie et de sa vitesse d’installation.au fond de la crevasse

PHYSIOLOGIE

L’organisme peut être schématiquement divisé en deux compartiments : le noyau central, siège des organes nobles (cerveau, coeur, gros vaisseaux) maintenu à température constante et l’enveloppe (ou écorce), périphérique, dont la température et la taille varient en fonction de l’environnement. L’homme maintient sa température centrale à 37° grâce à l’équilibre entre la production de chaleur (thermogenèse) et sa dissipation (thermolyse). La thermogenèse est dépendante des réserves énergétiques et de l’oxygène nécessaire pour les métaboliser. Elle est donc diminuée chez l’épuisé, l’hypoxique, et chez le traumatisé. La thermolyse dépend du morphotype, de l’équipement et des conditions extérieures (vent, humidité, ensevelissement, ruissellement…). En cas de traumatisme, la thermolyse est augmentée par l’absence d’adaptation réflexe (vasodilatation sous lésionnelle du traumatisé rachidien) et comportementale (coma traumatique).

Enfin, le métabolisme basal descend à 50% de sa valeur normale à 30° et à 20% à 20°. Cette intéressante propriété autorise des survies prolongées en cas d’arrêt circulatoire.

EFFETS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

Sur le plan clinique, tous les organes diminuent leur métabolisme à des degrés divers ce qui entraîne une symptomatologie riche et qui varie selon la profondeur de l’hypothermie et l’état hémodynamique. D’abord agité frissonnant (34°), puis comateux hypertonique (28°), le patient rigide, livide, en mydriase, au pouls et à la respiration imperceptibles présente, aux alentours de 20°, tous les caractères cliniques de la mort.

Sur le plan paraclinique, les effets délétères sont essentiellement cardiaques, l’hypothermie tue classiquement par fibrillation ventriculaire aux alentours de 28°C, fibrillation régulièrement réfractaire au choc électrique externe. Cette FV peut être le résultat d’un traitement trop agressif ou surtout d’une irritation mécanique par mobilisation du patient. Sur le plan hémodynamique, la vasoconstriction périphérique entraîne une redistribution volémique vers le circuit veineux profond. L’organisme compense cette hypervolémie par une élévation de la diurèse. On constate également une fuite extra-vasculaire au profit des espaces extra et intra-cellulaires. L’importance de cette hypovolémie réelle (diurèse) et relative (inter-compartimentale) dépend de la vitesse d’installation de l’hypothermie. Les modifications biologiques concernent essentiellement la kaliémie (hypo ou hyper), l’équilibre acide base et l’hémostase.

DIFFERENTS TYPES

Les phénomènes physiopathologiques conduisent à différencier trois types d’hypothermie, très différentes dans l’approche thérapeutique, ce qui souligne l’importance d’un recueil précis de l’historique.

L’hypothermie aigüe

L’agression du froid est si vive que la thermogénèse ne parvient pas à maintenir l’équilibre ; l’organisme se refroidit avant que les réserves énergétiques ne soient épuisées et que les modifications volémiques ne s’installent. C’est l’hypothermie de l’alpiniste ou skieur blessé immobilisé dans la neige, une crevasse ou un torrent.

L’hypothermie subaiqüe

C’est celle de l’alpiniste indemne bloqué en montagne. Elle n’intervient que lorsque les réserves sont épuisées et s’installe donc plus ou moins vite en fonction de l’état énergétique initial de la victime. La thermogénèse étant diminuée de façon importante, le réchauffement spontané est plus aléatoire et le refroidissement peut continuer même en cas de fuite calorique minime. D’autre part les déplacements liquidiens ont le temps d’apparaître et le risque d’hypovolémie est grand lors du réchauffement.

L’hypothermie subchronique

On la rencontre dans les milieux défavorisés, en hiver. L’installation est très lente, les mouvements liquidiens inter-compartimentaux sont importants, spontanément compensés par un accroissement des apports hydriques, avec un risque oedémateux marqué lors du réchauffement.

ETIOLOGIE

De 1988 à 1996 nous avons accueilli 117 cas d’hypothermie à l’hôpital de Chamonix dont 40% en dessous de 32°. L’étiologie est habituellement l’isolement dans le mauvais temps (48%), la chute en crevasse étroite (40%), et pour une moindre part l’avalanche (12%). L’hypothermie pure ne représente que 22% des cas. Les lésions associées sont essentiellement cranio-encéphaliques (50%), rachidiennes (12%), abdominales (18%), thoraciques (4%). La mortalité globale est de 22%, mais ces patients présentent alors une pathologie traumatique associée dans 95% des cas. Au total, la lecture de ces chiffres introduit directement les deux principes qui suivent.

Tout blessé grave de montagne est suspect d’hypothermie

La réponse inadaptée du traumatisé, en particulier de l’abdomen, du rachis et du crâne font que l’hypothermie s’installe rapidement chez ces blessés en altitude. Une victime correctement équipée mais sérieusement blessée, peut atteindre 30° en moins d’une heure, par beau temps, à 4000 m, dans le massif du Mont-Blanc.

Tout hypotherme est suspect de traumatisme interne.

L’organisme peut résister plusieurs jours à l’agression du froid s’il est exempt de toute tare. Un patient hypotherme aux urgences est donc un traumatisé jusqu’à preuve du contraire.

REANIMATION PRE-HOSPITALIERE

Tout d’abord, il faut établir le diagnostic. Le thermomètre le plus pratique est le thermomètre épitympanique, avec ses limites en cas d’hypoperfusion cérébrale ou d’arrêt circulatoire. Le thermomètre oesophagien est plus précis mais il peut générer un stress supplémentaire lors de la pose.

Comment réanimer ?

La seule thérapeutique spécifique utilisable sur le terrain est l’apport d’air chaud saturé en vapeur d’eau, aux victimes conscientes,parachute thermique pour freiner la déperdition calorique. Nous utilisons un appareil simple, compact et léger, qui fonctionne par le passage de CO2 dans un réservoir de chaux sodée .

Dans la pratique, il faut extraire prudemment la victime, l’isoler, l’immobiliser, la calmer éventuellement et l’évacuer sans heurt vers l’hôpital. En cas d’arrêt circulatoire, le massage et la ventilation doivent être effectués au rythme normal, le rendement est longtemps suffisant pour assurer les besoins métaboliques réduits de l’organisme hypotherme.

Le transport : période de tous les dangers

Toute modification dans la répartition des volumes sanguins provoquée par la mobilisation ou un début de réchauffement peut déclencher une fibrillation ventriculaire. Le transport doit être le plus doux et le plus court possible, ce qui est souvent difficile à réaliser compte tenu de l’agitation.

REANIMATION A L’HOPITAL

Hypothermie pure sans défaillance circulatoire = réchauffement passif

Le patient se réchauffe à son rythme par son propre métabolisme, l’organisme étant placé dans une pièce à neutralité thermique en prenant garde à ne pas réchauffer l’écorce en premier. La vitesse de réchauffement dépend des réserves énergétiques. Elle est habituellement de 1°/h mais peut atteindre 5°/h.

Le danger vient des différents stimuli, qu’ils soient physiques (réchauffement externe trop rapide avec collapsus hypovolémique, mobilisation intempestive), hormonaux (catécholamines lors de gestes de réanimation réalisés sans analgésie) ou biologiques (hyperkaliémie et acidose). La volémie peut être appréciée par la pose d’un cathéter central pour peu que celui-ci reste à distance du tissu cardiaque. Le remplissage utilise bien entendu des solutés réchauffés.

Hypothermie et défaillance circulatoire = réchauffement interne actif
Qui réanimer ?

Le record de réchauffement d’une hypothermie accidentelle serait actuellement de 14,4°. Pour l’hypothermie induite, il est beaucoup plus bas, à 9°. Quant à la durée de l’arrêt circulatoire en hypothermie, elle peut être de plus d’une heure. S’il n’y a pas eu d’asphyxie au départ, il est donc très difficile d’affirmer la mort tant que le patient est hypotherme. Il faut donc tenter de réanimer tous les hypothermes, mais pas tous les morts qui se sont refroidis. Le meilleur indice biologique est la kaliémie. Lorsqu’elle est supérieure à 10 mmol/l à l’admission, les chances de succès de la réanimation sont nulles. Cette valeur peut donc servir de critère de décès.

Comment réchauffer

Le réchauffement externe actif est la plus ancienne technique décrite. Outre le risque bien réel de brûlures (ralentissement des flux cutanés et sous-cutanés), il a l’inconvénient de réchauffer l’écorce avant le noyau, d’y augmenter la demande en oxygène et d’y générer une acidose métabolique, et enfin d’entraîner une vasoplégie périphérique ce qui aggrave l’hypovolémie. On ne peut donc raisonnablement le préconiser, sauf en cas d’hypothermie légère que nous réchauffons par une couverture à air pulsé.

En fait, en cas de défaillance circulatoire ou lorsque le patient n’a plus les réserves énergétiques suffisantes, les contraintes physiopathologiques nous imposent de réchauffer le noyau avant l’écorce, soit par irrigation des cavités (péritoine, médiastin, plèvres), soit par circuit extra-corporel.

  1. Circulation extra-corporelle avec oxygénateurC’est le traitement de référence des hypothermes en arrêt circulatoire. Plusieurs équipes ont publié de remarquables succès. Cependant la CEC de réchauffement n’est pas la panacée : elle demande des équipes entraînées, disponibles et un gros plateau technique souvent éloigné du théâtre de l’accident. Il faut bien sûr préférer les circuits pré-héparinés, mais cette technique majore malgré tout les troubles de la crase de l’hypothermie, ce qui la rend inutilisable en cas de traumatismes associés.
  2. Hémodialyse et hémofiltrationPlusieurs techniques sont décrites : réchauffement sur shunt artério-veineux ou par hémodiafiltration en particulier veino-veineuse. Cette dernière technique est séduisante car elle est utilisable dans la plupart des hôpitaux dotés de soins intensifs, elle permet la rééquilibration hydro-électrolytique, l’association de la dialyse à l’hémofiltration permet un apport supplémentaire de liquides réchauffés. Enfin, elle n’est pas incompatible avec la poursuite de la réanimation cardio-pulmonaire et peut éventuellement fonctionner sans héparine.
  3. Lavages internesEn 1984 Osborne publiait le cas d’un homme à 25°, en arrêt circulatoire sur fibrillation ventriculaire, réanimé après 4 heures de massage cardiaque, dialyse péritonéale et lavage gastrique. La preuve était faite que ces  » petits moyens  » permettent de pallier à l’absence de CEC, ce qui est le cas dans la plupart des hôpitaux qui accueillent en première intention les traumatisés de montagne. Plusieurs techniques ont été utilisées avec succès : lavage gastrique, péritonéal, médiastinal et thoracique. Cette dernière technique fait appel à la pose de deux drains dans le même espace pleural (l’un en axillaire, l’autre en sous clavier) et à l’irrigation en continu ou en discontinu de sérum salé à 40°. Elle permet un réchauffement de l’ordre de 4° à l’heure. Ne dérivant pas le sang vers un circuit extra-corporel, elle ne majore pas les troubles de la coagulation. En association ou non avec la dialyse péritonéale, cette méthode est à l’heure actuelle la technique de choix dans le service.
EVOLUTION

Le pronostic est bon pour les hypothermies pures (1 seul décès à 25° dans notre série). Comme dans d’autres études, la mortalité est élevée (56%) chez nos traumatisés sévères en hypothermie grave ou majeure. Toute la difficulté réside dans l’impossibilité de les réchauffer en cas d’hémorragie non contrôlée et l’anesthésie dans un tel contexte est des plus acrobatiques. D’autre part, bien des lésions, masquées par le ralentissement des métabolismes, se dévoilent lors du réchauffement, en particulier l’hypertension intracrânienne traumatique qui pose la question du maintien éventuel en hypothermie de ces traumatisés.